Manuel Neves-e-Castro, Martin Birkhauser, Goran Samsioe, Irene Lambrinoudaki, Santiago Palacios, Rafael Sanchez Borrego, Placido Llaneza, Iuliana Ceausu, Herman Depypere, C. Tamer Erel, Faustino R. Pérez-López, Karin Schenck-Gustafsson, Yvonne T. van der Schouw, Tommaso Simoncini, Florence Tremollieres, Margaret Rees.
El manejo de la menopausia y la salud postreproductiva es de gran importancia en la actualidad por el aumento de expectativa de vida de la mujer. Las mujeres tienen necesidades individuales y el enfoque debe ser personalizado. La posición del EMAS proporciona una guía integral y corta para todos aquellos involucrados en la salud de la mujer climatérica.
Introducción
Para la mayoría de las mujeres la menopausia es un proceso natural e inevitable que ocurre entre los 40 y 50 años debido al envejecimiento ovárico. Sin embargo puede ocurrir a más temprana edad por una insuficiencia ovárica prematura u ooforectomía bilateral o uso de quimioterapia o radioterapia. El EMAS propone una guía de diez puntos para el manejo de la salud en el climaterio, sin embargo no se debe olvidar que cada mujer tiene sus necesidades.
1. Puntos clave en la anamnesis e historia clínica.
Las mujeres consultan principalmente por síntomas vasomotores, trastornos del sueño, cambios de ánimo, dolor articular, osteoporosis o falla ovárica prematura. La valoración debería abarcar los síntomas que tienen impacto en su calidad de vida, historia menstrual, el tipo de menopausia (natural o quirúrgica) y anticoncepción. La historia familiar y personal debería incluir cáncer de mama, ovario, endometrio y colon; tromboembolismo venoso, migrañas y factores de riesgo para osteoporosis, diabetes, hipertensión, infarto y stroke. Los tratamientos utilizados deben ser registrados. El examen físico debería incluir el peso, estatura, circunferencia de cintura y presión sanguínea.
2. Diagnóstico del estado de menopausia
En mujeres mayores de 45 años la menstruación ausente o irregular en especial en presencia de sintomatología vasomotora es diagnóstico de menopausia y la mayoría de mujeres no requiere estudio. En mujeres jóvenes con sospecha de falla ovárica prematura o menopausia temprana se deberían tomar mediciones seriadas de FSH. En mujeres con menstruación, las mediciones de FSH deberían tomarse al inicio de la fase folicular (día 2-5 del ciclo) para evitar elevaciones de FSH inducidas por ovulación. La medición de la TSH y prolactina también son útiles cuando hay irregularidad menstrual. Se debe excluir embarazo. La estimación de los niveles de LH, estradiol, progesterona y testosterona no tiene valor en el diagnóstico de falla ovárica pero pueden proporcionar información sobre trastornos del ciclo menstrual. La medición de rutina de la hormona antimulleriana (HAM) no se recomienda para el diagnóstico de menopausia en la mujer mayor de 45 años, pero podría ser de utilidad cuando se sospecha de falla ovárica prematura para valorar la reserva ovárica. Sin embargo, mientras que la HAM tiene una relación con la edad de menopausia, la marcada variabilidad en los niveles necesita futura investigación para su validación. Se requiere mejorar la validez de la técnica de laboratorio.
3. Screening para enfermedades en la vida adulta y menopausia
Las mujeres deberían ser alentadas a participar en programas de screening para cáncer cervical, mama y colon. Se debe preferir individualizar la mamografía de acuerdo al riesgo. Las pacientes con riesgo de osteoporosis son identificadas oportunamente usando la estrategia de detección de casos. El FRAX puede usarse para personas entre los 40 y 90 años, con o sin medición de la densidad mineral ósea. La valoración del riesgo cardiovascular y riesgo de infarto a 10 años es aconsejable, pero las políticas varían entre los países. En general el examen pélvico y el ultrasonido en mujeres asintomáticas debería ser restringido a aquellas con alto riesgo de cáncer endometrial u ovárico, pero las recomendaciones varían entre los países.
4. Dieta y estilo de vida
Hay una gran evidencia que los factores de estilos de vida como dieta, actividad física, no fumar y el consumo moderado de alcohol tienen un profundo impacto en la salud. El estudio europeo EPIC encontró que evitar la inactividad teóricamente reducía la mortalidad en un 7.35% (95% IC: 5,88%. 8.83%. Las mujeres suben en promedio 10 kg de peso entre los 40-60 años. Si bien la ganancia de peso no se atribuye per se a la transición menopaúsica, el cambio en el medio hormonal está asociado con un aumento de la grasa total y un incremento de la grasa abdominal. Entonces, las mujeres deberían dejar de fumar, tener una dieta balanceada rica en fibra, frutas y vegetables y hacer ejercicio en forma regular para prevenir el incremento de peso en la mitad de la vida y preservar la masa muscular. Con respecto a los bochornos la revisión Cochrane concluye que la evidencia es insuficiente para mostrar que le ejercicio es un tratamiento efectivo para los síntomas vasomotores. Algunos estudios mostraron beneficio, pero un ensayo randomizado de 261 mujeres en atención primaria encontró que el ejercicio no fue un tratamiento eficaz para los bochornos o la sudoración nocturna. Algunas mujeres pueden considerar la medicina complementaria y alternativa como una mejor opción natural, la evidencia de su eficacia y seguridad es conflictiva.
5. Manejo de los bochornos con y sin estrógenos
El tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores es la terapia hormonal de la menopausia (THM) con estrógeno sistémico. Los beneficios son más que los riesgos para mujeres sintomáticas antes de los 60 años de edad o dentro de los 10 años después de la menopausia. El estrógeno solo se da a mujeres histerectomizadas. Los progestágenos se añaden a la terapia a mujeres con útero para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma que ocurre con estrógenos solos. Hay dos vías de administración oral y transdérmica (parches y geles). La mayoría de los progestágenos se da oralmente, la noretisterona y levonorgestrel están disponibles en parches combinados con estradiol, y el levonorgestrel puede ser administrado directamente al útero mediante un dispositivo intrauterino. El uso de terapia hormonal bioidéntica no está recomendado. El uso de bazedoxifeno está aprobado por FDA desde el 2013 y en la Unión Europea desde el 2014 para reemplazar el progestágeno combinado con los estrógenos conjugados. La tibolona es un esteroide sintético que en sí mismo es inerte, pero sus metabolitos tienen acciones estrogénica, progestagénica y androgénica; se usa en la mujer postmenopáusica. El control de síntomas determina la mínima dosis requerida para cada mujer y anecdóticamente aquellas con FOP necesitan una dosis mayor para el control de síntomas vasomotores. Excepto para mujeres con FOP, el tratamiento hormonal puede continuar por cinco años y suspender y ver si todavía hay síntomas; la mayoría de mujeres no tendrán síntomas, sin embargo hay un grupo que experimentarán bochornos por largo tiempo. No hay límites arbitrarios con respecto a la duración del uso de THM. En ausencia de contraindicaciones se puede usar por largo tiempo en mujeres que sientan beneficios y la decisión debe ser individual. Se deba balancear los riesgos y beneficios, tipo y vía de administración. Por ejemplo, el riesgo de tromboembolismo es menor con la vía trandérmica que con la oral. El uso de estrógeno solo no incrementa el riesgo de cáncer de mama y el uso de progesterona o dehidroprogesterona más que los progestágenos sintéticos está asociado con disminución del riesgo de cáncer de mama y trombosis venosa. Las terapias no estrogénicas están disponibles para mujeres que no desean tomar estrógenos o tienen contraindicación (como una historia personal de cáncer de mama o tromboembolismo venoso). Paroxetina, fluoxetina, citalopram, venlafaxina, desvenlafaxina, clonidina y gabapentina son efectivos para los bochornos en varios estudios. Sin embargo son menos eficaces que los estrógenos. La paroxetina y fluoxetina son inhibidores de citocromo P450 2D6 y disminuyen el metabolismo del tamoxifeno y pueden reducir su efecto anti cáncer y entonces estos antidepresivos deberían ser evitados en usuarias de tamoxifeno. El bloqueo del ganglio centinela con anestésico como bupivacaina bajo guía fluoroscópica puede ayudar con los síntomas vasomotores pero la evidencia es conflictiva. El uso de terapia androgénica es controversial. Aunque la menopausia quirúrgica representa un estado de depleción de andrógenos, la prevalencia de la disfunción sexual subsecuente es desconocida. Sin embargo, mujeres que sometidas a una ooforectomía bilateral con histerectomía simple por patología benigna no desarrollan disfunción sexual en los primeros tres años. Las mujeres deberían ser orientadas antes de recomendar andrógenos y la terapia puede ser usada sola o combinada con estrógenos y asesoramiento psicosexual. La testosterona no parece incrementar el riesgo de cáncer de mama.
6. Síndrome genitourinario de la menopausia
El término síndrome genitourinario de la menopausia (SGU) ha reemplazado al de atrofia vulvovaginal y es un término médico más exacto. Se define como síndrome genitourinario de la menopausia a una colección de síntomas y signos asociados con una disminución del estrógeno y otros esteroides sexuales involucrados en los cambios de los labios mayores/menores, clítoris, vestíbulo, introito, vagina, uretra y vejiga. El síndrome puede incluir, pero no está limitado, a síntomas genitales de sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales como falta de lubricación, disconfort o dolor; y, síntomas urinarios de urgencia, disuria e infecciones del tracto urinario. Estrógenos tópicos, lubricantes u ospemifeno pueden usarse. Las preparaciones tópicas de estrógeno incluyen tabletas y anillos que contienen estradiol; pesarios, cremas, geles y óvulos de estriol, promiestreno y estrógeno conjugado. Ellos pueden usarse solos o combinados con terapia hormonal para la menopausia sistémica. No hay necesidad de añadir progestágeno para protección endometrial cuando se usan estrógenos tópicos a las dosis recomendadas. Con respecto a la duración de su uso, las recomendaciones varían entre las preparaciones, pero la atrofia vaginal es una condición crónica y retornará con el cese del tratamiento. Los datos en mujeres con cáncer de mama con bajas dosis de estrógenos tópicos son escasos. Sin embargo, deberían considerarse lubricantes no hormonales e hidratantes como primera línea. En Estados Unidos y Europa se ha aprobado el modulador selectivo de receptores de estrógeno ospemifeno como una nueva opción de tratamiento para la mujer. La evidencia de eficacia del ospemifeno está basada en estudios controlados randomizados y seguridad a largo plazo. La indicación aprobada en Europa es para el tratamiento de la sintomatología vulvar y de la atrofia vaginal moderada a severa en mujeres postmenopáusicas que no son candidatas para la terapia vaginal estrogénica local. El efecto colateral más frecuente son los bochornos. Finalmente, las mujeres con síntomas urinarios o cambios vulvares deberían ser alentadas a ser diagnosticadas y tratadas.
7. Conservando el esqueleto y la salud osteomuscular
El WHI y los estudios observacionales mostraron que la terapia hormonal para la menopausia reduce el riesgo de fractura osteoporótica, pero la pérdida ósea por deficiencia de estrógeno volverá al suspender la terapia. La terapia estrogénica es el tratamiento de elección para la mujer menor de 60 años o dentro de los diez primeros años de menopausia. Los tratamientos no estrogénicos para osteoporosis incluyen bifosfonatos, denosumab, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERMs), hormona paratiroidea y ranilato de estroncio. Sin embargo, los datos corresponden a mujeres de 60 años o más. Los bifosfonatos (como alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico) inhiben la resorción ósea por inducción de apoptosis de osteoclastos, entonces previenen la perdida ósea relacionada con la edad y el deterioro de la micoroarquitectura. Estas drogas se han prescrito ampliamente por el bajo costo y su perfil favorable. El denosumab es un anticuerpo monoclonal del receptor del ligante de RANKL, una citoquina de reabsorción ósea. Se administra por inyección subcutánea cada 6 meses. Todos los agentes antiresortivos están asociados con incremento del riesgo de osteonecrosis mandibular y fractura femoral atípica. Pero ambas condiciones son raras. Los dos SERMs aprobados para el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica son raloxifeno y bazedoxifeno. Ambos reducen el riesgo de fractura vertebral pero no de cadera e incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso y bochornos. Ambos están asociados con disminución del riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Algunas terapias tienen restricciones para su uso. Entonces el ranilato de estroncio está restringido para personas que no pueden ser tratadas con otros medicamentos por el riesgo de enfermedad cardiovascular. El uso de PTH en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura (reduce riesgo de fractura vertebral) es limitado a dos años por el riesgo de osteosarcoma encontrado en ratas pero no en estudios humanos.
Futuros tratamientos para la osteoporosis incluyen inhibidores de la catepsina K, los cuales tienen acciones antiresortiva y anabólica; inhiben una de las principales enzimas osteoclástica sin suprimir la formación ósea, llevando a un efecto anabólico en hueso. Nuevos agentes biológicos en ensayos clínicos incluyen anti esclerostin y anticuerpos antidickkopf que estimulan la vía Wnt/-catenin en osteoblastos, llevando a nueva formación ósea. No hay que olvidar que la prevención integral de la fractura osteoporótica son estrategias que deberían reducir las caídas, conservar la masa muscular y asegurar que las mujeres tengan una adecuada concentración de calcio y vitamina D.
8. Falla ovárica prematura (FOP)
En mujeres con FOP, la terapia hormonal para la menopausia sistémica está recomendada por lo menos hasta la edad promedio de menopausia natural, a menos que este contraindicada. Si no se tratan, aumenta el riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular, demencia, declinar cognitivo y parkinsonismo. En mujeres menores de 50 años el uso de THM no está asociado con incremento del riesgo de cáncer de mama comparado con el que se encuentra en mujeres normalmente menstruando. La ovulación puede ocurrir intermitentemente después del diagnóstico de FOP, con sangrado menstrual y embarazo y entonces se debe discutir sobre contracepción y fertilidad. No hay datos con respecto a la eficacia a largo plazo y seguridad de los tratamientos no estrogénicos para osteoporosis. Sin embargo no hay datos a largo plazo de los efectos en el esqueleto de la descendencia si hay embarazo.
9. Anticoncepción en la perimenopausia
Mientras que la fertilidad declina con la edad, la esterilidad no puede ser asumida. Los embarazos espontáneos se han reportado en mujeres de hasta 50 años. Entonces la contracepción en la perimenopausia es un tópico importante. La anticoncepción para mujeres en este grupo de edad tiene riesgos y beneficios específicos; ambos deben ser balanceados al elegir entre las diferentes opciones disponibles. En general se recomienda que la anticoncepción se use hasta dos años después del último periodo menstrual en mujeres menores de 50 años y un año en aquellos mayores de 50. El último periodo menstrual sin embargo, suele ser difícil de identificar en mujeres que están tomando terapia hormonal secuencial que induce un sangrado cíclico o usan un dispositivo de levonorgestrel que conlleva a amenorrea. Los niveles elevados de FSH no son confiables de infertilidad en usuaria de TH en el intervalo libre de hormonas de la terapia secuencial. El método usado debería ser elegido basado en los criterios médicos de elegibilidad. Todos los anticonceptivos basados en estrógeno (píldora, parches, anillo) pueden ser usados en mujeres sin riesgo cardiovascular o trombótico. Los anticonceptivos de segunda generación deberían ser usados preferentemente y los de tercera o cuarta generación reservados para indicaciones especiales. La THM sistémica no es contraceptiva. Los métodos de barrera, espermicida y dispositivos intrauterinos pueden ser empleados por usuarias de THM. Las mujeres postmenopáusicas deberían continuar usando condón para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Los lubricantes no basados en aceite no se recomiendan con el uso de condones de látex porque pueden romperse. La píldora de progesterona sola puede ser empleada en usuarias de TH para proporcionar efectiva contracepción pero el régimen debería incluir un progestágeno en adición al estrógeno para protección endometrial. El dispositivo con levonorgestrel proporciona anticoncepción efectiva y el componente progestágeno de THM es un tratamiento efectivo para metrorragia.
10. Seguimiento y asesoramiento
El seguimiento y asesoramiento debe ser individualizado y depende de que si la mujer está tomando cualquier medicación. Para aquellas que simplemente buscan consejo no es necesario un seguimiento de rutina. Sin embargo las mujeres deberían estar conscientes de que ellas pueden volver para una discusión futura si los síntomas o condiciones crónicas como osteoporosis cambian. Después de una revisión alrededor de los 3 meses para resolver cualquier duda, las mujeres que toma THM deberían tener por lo menos una consulta anual para valorar la eficacia, dosis ,tipo y vía de administración y la necesidad de continuar el tratamiento. Se necesita valorar cambios en el balance de beneficios y riesgos. Las mujeres con FOP pueden necesitar visitas más frecuentes por las consecuencias adversas para la salud por la menopausia no tratada y deberían ser vistas hasta la edad promedio de menopausia natural. Actualmente no hay indicación para un aumento del screening de mamografía o citología en usuarias de THM. Las mujeres que toman tratamiento no estrogénico para la osteoporosis deberían ser valoradas para continuar el uso y monitorear la respuesta con densidad mineral ósea con marcadores bioquímicos para maximizar beneficios y minimizar riesgos.
Dra. Soledad Vallejo M.
