TJ. de Villiers, JE. Hall, JV. Pinkerton, S. Cerdas P, M. Rees, C Yang, DD. Pierroz
Esta declaración del Consenso fue aprobada por la Sociedad Internacional de Menopausia, la Sociedad Norteamericana de Menopausia, la Sociedad de Endocrinología, la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia, la Federación de Menopausia de Asia del Pacífico, la Fundación Internacional de Osteoporosis y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Menopausia.
Introducción
En el año 2013, las sociedades en conjunto presentaron unas guías para orientar a los médicos y a las potenciales usuarias de terapia hormonal de la menopausia (THM). Este consenso fue revisado y ahora se presenta con un formato de viñetas para facilitar su uso. Esperamos que esta declaración permitirá a los médicos ofrecer a las mujeres de mediana edad la oportunidad de tomar una decisión bien informada con respecto a los beneficios de la THM.
Sección A: perfil de riesgo-beneficio de la THM
- La THM, incluyendo la tibolona y la combinación de estrógenos conjugados equinos y bazedoxifeno (EC/BZA), es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores (SVM) asociados con la menopausia a cualquier edad, pero los beneficios son mayores que los riesgos si es iniciada en la mujer sintomática antes de los 60 años de edad o dentro de los 10 años después de la menopausia.
- Si L THM está contraindicada o no es deseada para tratamiento de los SVM, puede considerarse indicar los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina, norepinefrina como la paroxetina, escitalopram, venlafaxina y desvenlafaxina, que han demostrado ser efectivos en estudios randomizados controlados (RCT). También se puede indicar gabapentina.
- La calidad de vida, la función sexual y otras molestias relacionadas con la menopausia como los dolores osteomusculares, los cambios de ánimo y los trastornos del sueño, pueden mejorar con la THM.
- La THM, incluyendo tibolona y EC/BZA son efectivos en la prevención de la pérdida ósea en la mujer postmenopáusica.
- La THM ha mostrado un significativo menor riesgo de fractura de cadera, vertebral y otras fracturas relacionadas con osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.
- La THM es la única terapia disponible con estudios randomizados y controlados que ha demostrado reducción de las fracturas en mujeres postmenopáusicas.
- La THM, incluyendo tibolona puede ser iniciado en mujeres postmenopáusicas con riesgo de fractura u osteoporosis antes de los 60 años de edad o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia.
- La iniciación de la THM después de los 60 años por indicación de prevención de fractura es considerada como una terapia de segunda línea y requiere un cálculo individual de riesgo-beneficio comparada con otros fármacos aprobados. Si se opta por la THM, debería elegirse la dosis más baja.
- La THM, incluyendo la tibolona, es efectiva en el tratamiento de la atrofia vulvovaginal, (AVV) ahora considerada como un componente del síndrome genitourinario de la menopausia (SGU). La terapia estrogénica local con baja dosis en preferida en mujeres cuyos síntomas son limitados a sequedad vaginal o asociados a molestias en las relaciones sexuales o para la prevención de infecciones del tracto urinario recurrentes. El ospemifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno oral, está aprobado en algunos países para el tratamiento de la dispareunia atribuida a la AVV.
- Los estudios observacionales y los RCT, así como meta-análisis brindan evidencia que la THM con estrógeno solo a dosis estándar puede disminuir el infarto de miocardio y todas las causas de mortalidad cuando se inicia en mujeres jóvenes menores de 60 años y/ o dentro de los 10 años después de la menopausia.
- Los datos de la THM de estrógeno/progesterona iniciada en mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años de menopausia muestran un menor beneficio para mortalidad, y la evidencia en cardioprotección en menos fuerte con resultados inconsistentes comparado con el grupo de estrógeno solo.
- El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) e infarto isquémico aumenta con la THM oral, aunque el riesgo absoluto de infarto isquémico es raro si la THM se inicia antes de los 60 años. Estudios observacionales y meta-análisis indican un menor riesgo de TEV y posible Infarto isquémico con la terapia transdérmica al comparar con la terapia oral.
- El riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 60 años asociado con THM es un tema complejo; pero, RCT muestran disminución del riesgo con estrógenos solos (EC en el WHI) en mujeres con histerectomía y un posible incremento de riesgo cuando se combina con una progestina (acetato de medroxiprogesterona en el WHI) en mujeres con útero. El aumento del riesgo de cáncer de mama parece ser primariamente, pero no exclusivamente, asociado con el uso de progestina en mujeres con útero y puede relacionarse con la duración del uso.
- El riesgo de cáncer de mama atribuible a la THM es raro. Es igual a una incidencia menor de 1.0 por mil mujeres año de uso. Esto es similar o menor al aumento de riesgo de cáncer de mama asociado con factores comunes como el sedentarismo, obesidad y consumo de alcohol. El riesgo puede disminuir después de suspender el tratamiento, pero los datos son inconsistentes.
- Las mujeres que experimentan menopausia, espontanea o iatrogénica antes de los 45 años y particularmente antes de los 40 años tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis y quizá un mayor riesgo de trastornos afectivos y demencia. En estas mujeres, la THM reduce los síntomas y preserva la densidad ósea. Los estudios observacionales sugieren que la THM está asociada con una reducción del riesgo de enfermedad cardiaca, mayor esperanza de vida y reducción del riesgo de demencia, pero se requiere la confirmación en RCT. La THM está indicada hasta por lo menos la edad promedio de menopausia.
- La THM iniciada en la menopausia temprana no tiene un efecto sustancial en cognición, pero, basada en estudios observacionales, podría prevenir el Alzheimer en la ancianidad. En RCT, la THM oral iniciada en mujeres de 65 años o mayores no ha mostrado un efecto en cognición y puede incrementar el riesgo de demencia
- La THM puede ser beneficiosa en mejorar el ánimo en mujeres postmenopáusicas tempranas con síntomas depresivos y/o ansiedad. La THM puede ser beneficiosa para mujeres perimenopáusicas con depresión mayor, pero la terapia antidepresiva continúa siendo el tratamiento de primera línea en este grupo.
Sección B: principios generales que orientan el uso de THM
- La opción de THM es una decisión individual en términos de calidad de vida y prioridades de salud, así como en factores de riesgo personales como edad, tiempo de inicio de la menopausia y el riesgo de TEV, infarto, enfermedad cardíaca isquémica y cáncer de mama. La THM no debería ser recomendada sin una clara indicación para su uso.
- La consideración de la THM para el alivio de síntomas o prevención de osteoporosis debería ser parte de una estrategia global incluyendo recomendaciones de estilo de vida con respecto a dieta, ejercicio, dejar de fumar y consumo de alcohol para mantener la salud y calidad de vida de la mujer peri-postmenopáusica.
- La THM incluye un amplio grupo de productos y vías de administración, incluyendo tibolona o EC/BZA, con diferentes riesgos y beneficios. Sin embargo, la evidencia con respecto a la diferencia en riesgos y beneficios entre los diferentes productos son limitadas.
- El tipo y vía de administración de la THM debería ser consistente con los objetivos de tratamiento preferencia de la paciente y seguridad y debería ser individualizada. La dosis debería ser la más baja, apropiada y efectiva.
- La duración del tratamiento debería ser consistente con los objetivos del tratamiento individual, y las necesidades del perfil de riesgo/beneficio; y, reevaluada anualmente. Esto es importante en vista de los nuevos datos que indicarían una mayor duración de los SVM en algunas mujeres.
- El estrógeno como un agente sistémico solo es apropiado en mujeres después de histerectomía, pero se requiere un progestágeno en presencia de útero para protección endometrial con excepción del EC/BZA.
- El uso de terapia con testosterona continua, ya sea sola o con THM, está apoyado en mujeres postmenopáusicas seleccionadas cuidadosamente con trastorno del interés sexual/deseo (en países con aprobación de su uso).
- El uso de hormonas bioequivalentes no se recomienda por la falta de regulación, seguridad y eficacia, mala estandarización y medidas de pureza.
- Los datos de seguridad actual no soportan el uso de THM en sobrevivientes de cáncer de mama; aunque, se puede considerar en pacientes seleccionadas en conjunto con su oncólogo, por razones justificadas y después de que las opciones no hormonales o complementarias hayan fracasado.
